威爾斯親王醫院醫療事故 未滿3歲男嬰被注射多5倍強心藥情況危殆

威爾斯親王醫院發生嚴重爆醫療事故。一名29個月大男嬰日前因發燒及呼吸困難送往該院急症室。男嬰當時心跳跌至每分鐘51次,醫生診斷男嬰心臟衰竭,處方醫治心跳緩慢的注射藥物阿托品(Atropine),但注射後情況持續惡化更陷入昏迷。醫護人員檢查發現,男童竟遭注射超過原定5倍的劑量。經搶救後男童恢復心跳並轉送瑪麗醫院,惟現時仍未渡過危險期。醫院現已向家屬致歉,醫管局總部亦成立調查委員會,調查事件成因。

撰文:Suki|圖片:

威爾斯醫院醫療事故 未滿3歲男嬰被注射多5倍強心藥情況危殆

一名29個月大男嬰在9月30日晚上7時40分獲送往威爾斯親王醫院急症室,院方翻查男嬰病歷紀錄,發現男嬰患有完全性心傳導阻滯(Complete Heart Block)及心室中隔缺損(Ventricular Septal Defect)。男嬰曾於2016年4月19日在瑪麗醫院進行過大動脈移位手術,當時醫生建議為男嬰植入永久性心臟起搏器。

威爾斯親王醫院表示男嬰送往急症室時心跳跌至每分鐘51次,並出現發燒及呼吸困難症狀。急症室醫生進行心電圖檢查後,診斷為完全性心傳導阻滯及心臟衰竭,於是急召當值兒科醫生。兒科醫生20分鐘後加入會診,發現病人「格拉斯哥昏迷指數」由15跌至6,心跳減慢。醫生於半小時後處方阿托品(Atropine),劑量為0.26毫克。注射後病人情況持續惡化,陷入完全昏迷。醫生立刻為病人插喉並緊急搶救,包括心外壓、腎上腺素輸注及使用體外心臟起搏器。搶救後病人心跳逐步回復正常,獲轉送至兒科深切治療部,並於凌晨1時轉送瑪麗醫院。

其後急症室護士覆查記錄,竟發現男嬰當時實際接受的阿托品注射劑量為1.56毫克,比處方的0.26亳克高出5倍。院方初步調查顯示,當時醫生急救所參考的兒科急救尺(Broselow Paediatric Emergency Reference Tape),建議病人使用的阿托品劑量為0.26亳克,以每毫升0.1毫克濃度計算,即須處方2.6毫升。惟威院所採用阿托品針劑本身濃度較高,為每毫升0.6亳克。院方懷疑醫護人員可能在未有察覺的情況下,為病人注射錯誤劑量導致事件發生。不過據知情人士透露,當時急症室護士準備藥物及針筒時,已發現醫生處方劑量明顯高於正常水平,為此再三向醫生確認劑量,但應診的兒科醫生及急症室醫生皆表示正確。

男嬰目前在瑪麗醫院留醫,情況危殆,臨床診斷為心肌炎及肺合胞病毒感染。院方覆檢個案時發現,病人當時情況一直惡化,注射阿托品後也沒有任個改善。另外,根據臨床觀察,病人並沒有出現皮膚發紅、心跳加速等注射過高劑量阿托品的症狀。臨床毒理學家初步評估,認為病人病情發展與注射過量阿托品無明顯關聯,惟確切影響仍有待進一步觀察及評估。

威爾斯親王醫院病人關係統籌及臨床部門主管目前已向病人家長解釋事件,並就注射阿托品劑量出錯向家屬致歉。威院強調非常重視事件,已即時透過「早期事故通報系統」向醫管局總辦事處呈報事件,並界定為「重要風險事件」,將會就事件成立調查委員會,並於8星期內向聯網總監提交報告。

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